EXPEDIENTE CLINICO

EXPEDIENTE CLÍNICO Para ver el documento original... El registro de todo lo acontecido con el paciente durante el proceso de la atención en salud, se lleva a cabo en el denominado EC; el cual, debe ser llenado durante el proceso de la atención en salud. La importancia del mismo es que constituye un instrumento médico legal; médico porque permite la atención de una persona a lo largo del tiempo, brindando toda la información pertinente para que cualquier profesional de la salud pueda continuar con la atención; y, legal, porque al ser un documento recogido de fuente primaria, refleja la calidad de atención médica y el desenlace de la intervención y, que es susceptible de ser utilizado legalmente. Sin embargo, pese a la importancia de dicha documentación, existen evidencias de que el personal de salud, en general, no cuenta con la predisposición para llenar los formularios del EC, principalmente del formulario de la historia clínica65, y también de otro tipo de formularios, no solo por la razón manifiesta de que “su tarea principal es la atención del paciente”, sino porque existen múltiples instrumentos que llegan a “burocratizar” la atención en salud66. Se afirma inclusive, que el personal de salud utiliza cerca del 33 % de su tiempo en el llenado de diversos formularios, principalmente en el nivel primario67; pero, los problemas de registro del EC no son solo ausencia de llenado, sino que también se evidencian otros hechos, como deficiencias en la calidad de recolección del dato, utilización de siglas y principalmente letras ilegibles de parte del personal de salud. Según un informe del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (IOM), revela que en EEUU, la letra de los médicos llega a matar 7.000 pacientes al año68. Un aspecto importante, dentro del EC, es el llenado del Consentimiento Informado, que deben firmar los pacientes o familiares responsables del mismo, luego de la explicación del estado de salud, la necesidad de realizar ciertos procedimientos y los resultados probables de los mismos; procedimiento del que se observa de la misma manera, deficiencias en el llenado de este documento. No todos cuentan con la información adecuada en el momento de firmar, o por lo menos no existe constancia de haber recibido toda la información pertinente69. Todos estos aspectos dificultan el recabar información veraz y confiable a partir del EC; de tal manera que, cuando se trata de analizar una denuncia, demanda, reclamo o queja por una supuesta mala praxis, se cuenta con información incompleta y de baja calidad, para fundamentar y sustentar el accionar del equipo de salud.

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